Message Important
Si vous rencontrez des difficultés à soumettre votre rapport, s’il vous plait nous faire parvenir votre rapport par courriel électronique au Bureau de Professionnalisme a fompro@uottawa.ca
Auteur ou auteure du rapport : La personne qui soumet le rapport.
Je suis ou j’étais impliqué dans la situation ou l’incident.
J’ai été témoin de la situation ou de l’incident. Vous avez vu la situation ou l’incident mais vous n’y étiez pas impliqué
Autre

Statut *

Il est très important de restituer le contexte d’une situation ou d’un incident. Pour ce faire veuillez indiquer votre statut.

Je suis :




Oui   Non

Renseignements de l'auteur ou l'auteure du rapport

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Il est important de noter que, avec un rapport anonyme, nous ne pourrons vous tenir informé dans la plupart des circonstances. Selon la nature de l’incident et de toutes les autres informations à notre disposition, il peut y avoir des limites aux interventions que la Faculté de médecine est en mesure d'effectuer. La Faculté de médecine s'engage au professionnalisme et à ses principes; cependant notre champ d’action peut être limité avec un rapport anonyme.
Mis en cause : La personne visée dans le rapport.
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Statut *

Si vous ne connaissez pas le statut du mis en cause, veuillez inscrire le plus de renseignements possible dans la section des commentaires.


Incident

Type *


Lieu de l’incident *


Dates

La date du début de l’incident indique la première fois que vous avez été témoin de la situation ou que vous y avez été impliqué. Si la situation est toujours en cours, vous n’avez pas à indiquer la date de fin de l’incident.

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Détails *

Témoin : Une personne qui observe un événement ou un incident et qui en a connaissance par son observation personnelle.




Signalé à

Si vous avez déjà déclaré la situation ou l’incident auprès d’un autre bureau ou d’une autre personne, s’il vous plait nous fournir leur nom et leurs coordonnées. Ceci aidera à faciliter la coordination.







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